Dents de sagesse:ce qu'il faut savoir

Article rédigé par le Docteur LAMBOLEY Georges Chirurgien Dentiste

        On les nomme ainsi car ce sont les dernières dents à faire leur apparition sur la mâchoire, et dans la croyance populaire on estime que l’âge de la sagesse survient après l’adolescence. Elles sont positionnées derrière les deuxièmes molaires et sont de taille et de formes différentes selon les individus.              

                Les dents de sagesse proviennent héréditairement de nos ancêtres les grands singes qui eux, avaient besoin d’une dentition la plus compléte possible car leur nourriture était très dure à mastiquer, ses composants n'étant pas cuits.           

               De nos jours, la consistance de la nourriture a considérablement évolué vers une nourriture très molle et les dents de sagesse font toujours partie malheureusement de notre patrimoine génétique, jusqu’à leur disparition programmée par l’évolution de l’espèce humaine : en effet la fonction créant l’organe, si la fonction disparaît, l’organe suivra la même voie.

                Mais en attendant dans cette période de transition que nous vivons actuellement, ces dents de sagesse nous causent des troubles assez importants que nous répertorions comme accidents de dents de sagesse.

           

Dans quel cas faut il enlever les dents de sagesse?

• Dans les cas de manque de place 

     Dans bien des cas, l’angle formé par la branche montante de la mandibule et sa branche horizontale se resserre suite à l’évolution, mais les dents de sagesses  présentes dans le patrimoine génétique de l’individu chercheront à faire leur éruption dans un espace réduit, ce qui conduira à ce qu’on appelle généralement un accident de dent de sagesse. La dent de sagesse bute contre la deuxième molaire et déclenche une série de manifestations plus ou moins douloureuses. Source:(Carine CHOURBAJI )

          On distingue deux sortes d’inclusion des dents de sagesse:

Les dents incluses lorsque les dents de sagesse ne sont pas visibles et sont enfouies sous la gencive et les dents de sagesse semi incluses lorsqu’une partie visible de leur structure est visible en bouche et l’autre partie sous la gencive .

     Pour corser le tout, il arrive parfois que l’espace nécessaire soit disponible mais que la position de la dent de sagesse « position horizontale » rende impossible son éruption.

Le principal moyen d’évaluer la présence et la position des troisièmes molaires est de prendre une radiographie panoramique et d’évaluer certains facteurs comme la grosseur des dents, la formation de leurs racines, la direction d’éruption, l’espace disponible, l’os de la mâchoire, etc.

• Dans les cas où le praticien estime qu'elles représentent un risque dans le futur

             Par exemple après un traitement d’orthodontie bien conduit, pour éviter une poussée éventuelle des dents de sagesse présentes qui risqueraient de faire naître un encombrement dentaire incisif. Mais cette indication ne fait pas l’unanimité chez les orthodontistes, certains estimant à juste titre, qu’une dent de sagesse bien sortie ne présente pas plus de problème qu’une autre dent. C’est souvent une question de précaution, pour éliminer tout risque de récidive d’encombrement dentaire après un traitement orthodontique long et coûteux.

• Dans les cas de pericoronarites récurrentes

     Il s’agit d’une inflammation du sac péri coronaire de la dent de sagesse qui peut entraîner douleurs et abcès de la zone concernée. Cet épisode survient lorsque la dent de sagesse n’est pas complétement évoluée sur l’arcade et à chaque fois qu’il y a une poussée d’éruption, une péri coronarite se déclenche.

     

Quelquefois,la gencive recouvre partiellement la dent de sagesse et des débris alimentaires peuvent se loger sous cet opercule et causer une infection.On peut dans la plupart des cas ,inciser cet opercule,mais il réapparaît quelquefois intempestivement et dans ces cas là il vaut mieux envisager l'extraction de la dent incriminée.

• Dans les cas de dents de sagesse qui ont fait leur éruption avec un angle défavorable

par rapport à leur voisine, la deuxième molaire. Elles seront difficiles d’accès sur toute leur surface et seront donc difficiles à nettoyer, sensibles aux infections bactériennes entraînant gingivites, péricoronarites et caries qui pourront se former et contaminer leurs voisines .

      De plus ces caries ne peuvent être traitées car leur localisation est parfois sous gingivale. Elles peuvent aussi faire une éruption vers la gencive et occasionner des ulcérations douloureuses. On rencontre aussi parfois des dents de sagesse en supra éruption, c’est à dire qu’elles sont à la recherche de leur homologue en haut ou en bas pour établir une occlusion et si leur homologue est absente, la dent de sagesse continue son éruption jusqu’à atteindre la gencive opposée et une morsure de la gencive s'en suivra.

• Dans les cas de douleurs de l'articulation temporomandibulaire,de douleurs irradiantes de la face

          Les dents de sagesse inférieures causent en général plus de problèmes que les dents de sagesse supérieures. Cela provient du contexte anatomique de leur environnement, en particulier de la présence du nerf dentaire inférieur qui parfois est très proche des racines des dents de sagesse inférieures.

       Il s’ensuit des phénomènes réflexes qui engendrent des douleurs vives mais fugaces ou au contraire des douleurs lancinantes .Ces douleurs peuvent être cycliques car les poussées dentaires qui gérent l'éruption s'effectue par vagues successives avec des périodes d'accalmie.

       Certains praticiens optent pour des extractions préventives pour éviter ce genre de problème, mais certains préfèrent surveiller leur évolution sans intervenir car la présence d’un nerf dentaire proche peut entraîner des douleurs post opératoires significatives ou des lésions de celui-ci.

•  Dans les cas où les gencives sont douloureuses

Des gencives sensibles ,enflées qui saignent facilement dans le fond de la bouche peuvent être associées aux dents de sagesse.Il faut déjà essayer de traiter les gencives localement avant de prendre la décison d'extraire la dent de sagesse.

Ne pas confondre avec une gingivite ou une maladie parodontale

• Dans les cas d'une infection dont voici les signes

-Une douleur avec un gonflement de la gencive tout autour de la dent.

-Une gêne à la déglutition peut être également observée

-Une rougeur avec un écoulement de pus au niveau de la dent

-Une mauvaise odeur dans la bouche ou une mauvaise haleine récente

-Une chaîne ganglionnaire enflée au niveau cervical

-Une fièvre inexpliquée.Dans certains cas graves,une septimécie peut se révéler extrêmement dangereuse pour l'organisme

-Une bosse douloureuse peut être la révélation d'un kyste ou d'une tumeur due à une dent de sagesse incluse.Ce cas est fréquent

-Un léger trismus,c'est à dire,une limitation de l'ouverture buccale

• Dans les cas ou son antagoniste est absente

             Existe-t-il un âge idéal pour enlever une dent de sagesse ?

       Les dents de sagesse font leur éruption généralement vers 18 ans mais on peut voir certaines éruptions à des âges très tardifs ,40,50,et même 70 ans que certains ont pris  à tort pour des troisièmes dentitions 

     On estime généralement que plus une dent est jeune, en cours d’évolution,plus  l’extraction se fera plus aisément, car les racines ne sont pas complétement formées et le tissu osseux est plus malléable qu’une fois l’éruption complétement terminée. C’est la raison pour laquelle une extraction entre 18 et 25 ans représente le moment idéal pour bénéficier de la chirurgie qui sera  facilité par un environnement favorable .La guérison sera beaucoup plus rapide aussi.

     Qui peut procéder à ces extractions ? Chirurgien-dentiste ou stomatologue ?

        Au préalable, une radio panoramique peut être un bon indice du niveau de difficulté probable de  l’extraction envisagée. Tout est une question d’âge : plus la dent de sagesse sera « jeune » entre 18 et 25 ans, l’extraction pourra être effectué sans problème par un chirurgien dentiste, après cette fenêtre d’âge le problème devient plus délicat, l’os est plus dur, la dent parfois ankylosée dans l’os et nécessite une intervention chirurgicale plus longue et délicate qui peut représenter une grosse difficulté pour un chirurgien-dentiste s’il ne pratique pas ces interventions fréquemment.

          Dans quels cas peut-on garder une dent de sagesse ?

    Malheureusement, dans très peu de cas, lorsque les dents de sagesse ont fait une éruption semblable à leur voisine, c’est-à-dire, bien positionnée dans un bon axe, ce qui permettra une mastication efficace ainsi qu’un nettoyage optimum. Ce cas de figure représente à peine 15% de la population.

 

Comment se passe une extraction de dent de sagesse ?

          Tout d’abord une radiographie s’impose pour déterminer sa position et si c’est une dent incluse, planifier le déroulement de l’intervention.

                        Une anesthésie est aussi nécessaire.

           Anesthésie locale ou générale.Dans la plupart des cas, s’il s’agit d’une extraction unique, une anesthésie locale est amplement suffisante, l’anesthésie générale se justifiant pour des extractions multiples, car le temps d’intervention peut être assez long quand il s’agit d’extraire quatre dents de sagesse. Les suites opératoires d’une extraction sous anesthésie générale sont souvent moindres que sous une anesthésie locale. En effet  certains ingrédients contenus dans l’anesthésie locale, comme la noradrénaline, peuvent se révéler néfastes pour la circulation sanguine du site de l’extraction et entraîner une cicatrisation défavorable entraîner alvéolite et autres complications.

            Sa position plus ou moins proche du nerf dentaire inférieur, son éventuelle imbrication, son inclinaison tant dans le sens longitudinal que transversal, pourront laisser envisager une découpe de la dent en plusieurs morceaux ce qui facilitera son éviction.

           Si c’est une dent incluse avec une position défavorable, l’extraction sera complexe et nécessitera une incision de la gencive pour permettre au praticien d’atteindre l’os. Une fois que l’os sera visible, le praticien tentera d’enlever la quantité d’os nécessaire pour que la dent soit visible.     Ensuite il essaiera de la mobiliser et de l’extraire. Si celle-ci ne se mobilise pas, il la découpera en deux ou trois morceaux pour permettre une extraction plus aisée. Ensuite, il refermera le site de l’extraction à l’aide de plusieurs points de suture. Source:(

         Si c’est une dent de sagesse du haut, en règle générale, il n’y a aucun problème particulier dans 90% des cas. Cette dent n’a pas de grosses racines et de plus ses racines sont tronquées dans un tronc commun ce qui facile leur extraction. Les racines sont rarement divergentes.

Complications opératoires  

           Comme toute intervention chirurgicale, même parfaitement exécutée, des risques post opératoires sont toujours possibles.

1/Une  infection

Quelques jours après l’intervention ou parfois quelques semaines, une infection peut faire son apparition sous des formes différentes.

•  Une alvéolite.

      C’est une infection de l’alvéole qui occasionne des douleurs intenses.Cette alvéolite peut être sèche ou purulente. La plupart de la communauté scientifique s’accorde à penser que cela provient d’un défaut de formation du caillot sanguin.

      Pour traiter une alvéolite, il existe des préparations magistrales type Alvogyl, ou bien des préparations élaborées par le chirurgien-dentiste à base d’exoseptoplix, iodoforme, eugénol, scuroforme.Cette préparation enseignée dans la plupart des facultés dentaires se révèle d’une efficacité redoutable. La douleur s’estompe au bout de quelques heures.

• Une cellulite. C’est une collection de pus qui envahit la joue, comme un flegmon.

• Une ostéite. C’est une infection de l’os environnant. L’os se nécrose et l’ostéite s’accompagne généralement d’un mauvais goût dans la bouche, d’une douleur intense et d’un gonflement des tissus environnants.

2/Atteinte du nerf dentaire inférieur ou nerf lingual

            De par sa proximité avec la dent de sagesse, le nerf dentaire peut être lésé au cours de l’intervention chirurgical. Il pourra s’en suivre une paresthésie « manque de sensibilité au niveau de la joue », pouvant handicaper les hommes qui se rasent, car ils n’ont plus aucune sensation au niveau des zones concernées.

            Le nerf lingual peut lui aussi être lésé et en traîner une perte de sensibilité au niveau de la langue. Toutes ces lésions sont heureusement réversibles au bout de quelques semaines.

3/Complications sinusiennes

            Lors de l’extraction des dents de sagesse supérieures, si la dent de sagesse n’est pas séparée du sinus par une épaisseur d’os suffisante, une communication bucco sinusienne peut se faire jour. Il suffira de laisser la cicatrisation se dérouler normalement sans faire de pression intempestive en se mouchant.

            Au cours de l’extraction, un morceau de la dent de sagesse ou la dent de sagesse tout entière peut se retrouvée propulsée dans le sinus. Il faudra envisager une opération chirurgicale dite de Caldwell Luc pour récupérer le morceau ou la dent.

4/Atteinte dentaire

         Au cours de l’extraction d’une dent de sagesse, il peut arriver qu’une atteinte de la dent voisine se produise. En prenant appui pour faire levier, on peut porter préjudice à cette dent soit en brisant un bout d’émail, soit à briser une obturation ou desceller une couronne.

5/Atteinte osseuse

        L’os entourant une dent incluse doit être partiellement évincé pour permettre un accès rendant possible l’extraction de la dent de sagesse.L’os bien qu’ayant subi une agression cicatrisera la plupart du temps favorablement. Le seul danger peut survenir chez des personnes souffrant d’ostéoporose, une fracture de la mandibule pouvant survenir au cours de l’extraction. Cela est très rare car si un interrogatoire médical a été bien mené, le praticien conduira son intervention avec le plus de minutie et de délicatesse possible.

5/Trismus

        Le trismus est une manifestation qui entraîne un blocage plus ou moins important de l’ouverture buccale. Il s’agit d’une complication possible mais très rare. Un traitement myorelaxant sera prescrit pour détendre l’environnement musculaire de la sphère oro buccale.

6/Douleurs

        Si c’est une dent du haut, il n’y a généralement pas de douleurs postopératoires, par contre si c’est une dent de sagesse du bas et qu’il a fallu enlever beaucoup d’os pour la dégager, les suites post opératoires peuvent être assez douloureuses avec une enflure prononcée pendant quelques jours. Un traitement antibiotique et antiinflammatoire sera prescrit pour réduire ces complications.

         Par ailleurs un sac de glace sur la zone sera le meilleur antiinflammatoire local. On l’applique pendant 30minutes puis une pause de 30 minutes répétées pendant 24 heures. Il est impératif pour favoriser une bonne cicatrisation de ne pas fumer, de ne pas faire succion pour conserver le caillot qui participera à la reconstruction de l’os et de la gencive.

7/Hématome

        Après une extraction de dent de sagesse, on peut présenter une joue colorée bleue, verte, jaune.Il s’agit d’un hématome causé par la rupture de différents capillaires sanguins.

Questions les plus fréquentes

Une dent de sagesse peut-elle abîmer une autre dent ?

     Malheureusement oui, une résorption radiculaire de la deuxième molaire peut survenir. La dent de sagesse incluse qui cherche désespérément à faire son éruption est contenue dans ce qu’on appelle un sac péri coronaire et dans ce sac  sont présentes des cellules qui ont pour but de perforer l’os pour favoriser l’éruption. Mais ces cellules peuvent atteindre les racines de la dent voisine

Combien de temps dure une extraction de dent de sagesse ?

         Pour une extraction d’une dent de sagesse supérieure, un quart d’heure suffit amplement. Par contre pour une dent de sagesse inférieure, tout dépend si elle est semi incluse, ou incluse dans le pire des cas, une intervention peut durer une heure. Mais rassurez-vous, les anesthésies locales sont efficaces, et vous ne ressentirez aucune douleur, juste une  impression désagréable due aux différentes manipulations de votre praticien, pression sur les dents voisines, bouche ouverte avec articulation temporomandibulaire malmenée pendant un temps inhabituel.

Que faire en cas de saignement intempestif suit à l’extraction d’une dent de sagesse ?

       Il suffit de serrer les dents sur une compresse pendant une vingtaine de minutes et surtout de ne pas vous rincer la bouche pour éviter un délitement du caillot sanguin.

       Vous devez aussi éviter de cracher car cela crée une succion qui risque de déstabiliser le caillot sanguin. Vous devez aussi parler le moins possible pendant deux jours après l’intervention pour éviter une élongation des tissus périphériques du site de l’extraction.

Peux t on fumer après une extraction de dent de sagesse ?

       Il vaut mieux éviter. Au moins pendant trois ou quatre jours. Car on a souvent remarqué que les fumeurs déclenchent beaucoup plus d’alvéolites que les non-fumeurs. Ceci s’explique pour deux raisons essentielles, la première fumer crée une aspiration qui peut déloger le caillot et la seconde la nicotine contenue dans le tabac rétrécit le débit des vaisseaux sanguins et contribue à la déstabilisation du caillot sanguin indispensable pour une cicatrisation optimale.

Peux t on reprendre son travail normalement ?

     Il vaut mieux prévoir un arrêt de travail de trois jours en cas d’extraction de dent de sagesse suivant le travail que l’on est amené à accomplir.S’il s’agit de tâches administratives sans mouvements brusques ou qui imposent un décubitus on pourra reprendre son activité au bout de 24 heures.

Combien de temps dure une éruption de dent de sagesse? 

Il est difficile de répondre à cette question,car il n'y a pas de régle en la matière,cela peut prendre des années ou quelques semaines ou pour certains d'entre vous elles ne sortirons jamais.

    BIBLIOGRAPHIE

   Université de Lille.Benjamin Woloszczyk. Guide pédagogique clinique sur l’extraction de la troisième molaire incluse. Thèse : chirurgie dentaire. 2017.http://pepite-depot.univ-lille2.fr/nuxeo/site/esupversions/887025fe-15f7-46da-b02e-0acba836b5c0

   Universite de Nancy Carine CHOURBAJI   Troisièmes molaires : conserver ou extraire ? Critères de décisions  These :chirurgie dentaire 2016

   http://docnum.univ-lorraine.fr/public/BUPHA_TD_2016_CHOURBAJI_CARINE.pdf

   Universite de Nancy . J Vacelet. Critères d'évaluation de la difficulté opératoire lors de l'avulsion des dents de sagesse maxillaires et mandibulaires [thèse d'exercice]. Nancy, 2011. http://docnum.univ-lorraine.fr/public/SCDPHA_TD_2011_VACELET_JULIE.pdf

   HAS  Pertinence de l’avulsion des 3èmes molaires  https://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/2015-01/note_problematique_3ememolaire_10_12_2014_vd.pdf

    ANAES (Agence National d’Accréditation et d’Évaluation en Santé). Indications et non indications de l’avulsion des troisièmes molaires mandibulaires [en ligne]. 1997 [consulté le 20/08/2016]. Disponible sur : http://cnsd77.fr/dossiers/infos_medic/avulsio.pdf

AUTEUR: Docteur LAMBOLEY georges Chirurgien dentiste

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